【帝王切開、吸引分娩ほか】出産時に保険がおりる場合があるよ!

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出産 保険

出産における保険の適用

出産にかかった自費費用はこちらで公開していますが、基本的に妊娠・出産は健康保険がきかず、妊婦健診や出産費用などで50万円~100万円程度のお金がかかると言われています。

※妊娠にかかった自費費用はこちら。妊娠にかかる費用は約7万円だった件

帝王切開では保険は適用されるという話は有名なのでご存知の方が多いかもしれませんが、自然分娩でも医療保険が適用されるケースがあることを知りました。

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自然分娩でも保険がおりるケースが

1人目出産時に、普通分娩(最終的には吸引分娩になりましたが)で、必ず会陰切開をする病院だったので、それを手術として診断書(保険会社への提出書類)に記入してもらったら申請通りました!(^o^)/

保険へ入った時のプランナーさんが、会社を辞めたときに教えてくれました。
(新しく担当になった方は、帝王切開でないと通りませんと言っていましたが)

高い保険金払っているんですからね~♪

取り合えず書類をもらって申請してみると案外いけますよ♪

出典:自然分娩でも保険がおりる!!・・・可能性あります!! / ベネッセウィメンズパークより

とのこと。
なるほど、通常分娩で保険がおりたというこの方。
こちらの方は吸引分娩になったから保険がおりたのでしょうか。

一方で、だめだったという方も。

私は、2年前に長男を吸引分娩しました!!
誘発剤投与もしましたが、保険はおりませんでした。
保険会社の人に聞いてみて、病院に連絡し手術番号を聞いて伝えましたが、駄目でした…

私も保険会社で働いている友達から聞いたので、ちょっと期待してたんですが…

でも、せっかく保険入ってるんですから、調べた方がいいですよね☆

出典:自然分娩でも保険がおりる!!・・・可能性あります!! / ベネッセウィメンズパークより

というパターンもあるようです。どうしてだめだったかはかかれていませんが、保険会社に問い合わせてみる価値はありますね。

前期破水でもらえるパターンも。

私は前期破水で保険金が10万以上もらえました(*^^*)

前期破水は予定日より早く、破水から出産が始まることです。
私も出産当時は知らず、一年半経ってからネットで知り、保険会社にダメ元で聞いたら、調べてくれて保険金がおりました。
大手保険会社の部長が担当ですが、担当者ですら前期破水で保険金がおりることは知らなかったそうです。

出典:自然分娩でも保険がおりる!!・・・可能性あります!! / ベネッセウィメンズパークより

自分が加入している医療保険によって違うようなので、問い合わせてみなければわかりませんね。

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保険適用ケースと保険適用外のケース

どのようなケースが保険が適用されるのでしょうか。日本産婦人科医会では、下記のように言われています。

医療保険上は、医師が疾病と認めて診療を行った場合を異常分娩、それ以外を正常分娩とし、前者は保険診療の対象となり、後者は自費診療となります。

ここでは異常分娩は保険適用、正常分娩は保険適用外ということですね。

明らかな正常分娩、異常分娩の場合には問題は生じませんが、異常の発生が予測されたため手術・処置等を行い、結果的には、ほぼ正常と考えられる経膣分娩に至った場合に、これを正常分娩として自費扱いにするか、異常として保険扱いにするかは迷うところです。「医療保険必携」175頁に示すとおり、医学的適応を十分に満たしていない状態、すなわち異常が明らかになる前の段階で、安全出産に導くために予防の目的で手術・処置等を行い、結果的に(手術・処置が行われたことを除けば)正常経膣分娩となった場合は、自費扱いとなります。この手術・処置の中には、陣痛促進、クリステル圧出法、鈍性頸管拡張法、血管確保、吸引・鉗子娩出術、会陰切開および縫合術(筋層に及ぶもの)等が含まれ、費用は分娩料(自費)に含められます。また、分娩第I期に医学的適応のため陣痛促進を行った場合でも、その後順調に分娩が進行し全体の経過から見て正常経腟分娩と判断される場合は、自費扱いの分娩料となります。

なるほど、このあたりは保険適用外ということなんですね。

一方、医学的適応のため吸引・鉗子娩出術を行った場合は、保険扱いとなり、これに伴って行った会陰切開および縫合術、会陰裂創縫合術(筋層に及ぶもの)も保険診療として取り扱い、別に自費分として分娩介助料を徴収します。要約しますと、結果として正常経腟分娩となった場合は、医学的適応により吸引・鉗子手術を行った場合を除いて、自費扱いの分娩料を徴収します。帝王切開術を行った場合は保険扱いとなり、別に自費分として帝王切開時分娩介助料を徴収できます。

参考:日本産婦人科医会

どこからが異常分娩なのか

保険適用の可能性がある異常妊娠、異常分娩とされる場合は下記のような場合です。

  • 帝王切開
  • 切迫早産
  • 切迫流産
  • 子宮頸管無力症
  • 吸引分娩
  • 早期破水
  • 子宮外妊娠
  • 前置胎盤
  • 妊娠中毒症
  • 死産など

参考:妊婦さん必読!知ってると出産費用が大幅に節約できる7つの公的制度

上記の分娩に当てはまる場合は、保険が適用され保険料がおりる場合があります。

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私の場合

私も会社の医療団体保険に加入しており(損保ジャパンのもの)、通常分娩ですが問い合わせてみました。

すると、「病院からの領収書に、健康保険適用の欄に、入院・手術として項目があれば適用」ということ。

私の場合は投薬料の250円しか掲載されていなかったので(笑)、保険適用外とのことでした。

今回わかったこと

通常分娩、異常分娩かのひとつの目安は上記にあげたリストの項目だと思います。ですが、加入している保険会社、医療保険によって、何が保険適用なのかは違うようなので、出産が終われば一度保険会社に問い合わせてみるのがいいかもしれませんね。

以上、誰かのお役に立ちますように。

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